KENT KULAK BURUN BOĞAZ

25.01.2021

Turgutreis cad. No:25 Anadolu Meydanı (Tandoğan)/ ANKARA

Kronik Tonsillitis’te Klinik ve Histopatolojik Bulgular

Kronik Tonsillitis’te Klinik ve Histopatolojik
Bulgular (112 Hasta Özerinde Yapılan Çalışma)

Dr. Mustafa KAHRAMAN YOL (1) Dr. Rıfkı FlNCl (2)

 

ÖZET

 

Bu çalışmada, kronik tonsillitis tanısı ile ameliyat olmuş olan 112 hastadan alınan 224 tonsil ile 7 sağlıklı bireyden alınan 14 tonsil biopsi materyeli histopatolojik incelemeğe tabi tutulmuştur»

Tonsil kript epitelinde inflamatuar hücrelerin varlığı, fibrozis, germinal merkezlerde hiperplazi, plasma ve mast hücrelerinde artma ve bazı hallerde de germinal merkezlerde atrofi bulguları, kronik tonsillitisin kriterlerini oluşturmaktadır. En önemli kriter, kronik enfeksiyonun her safhasında mevcut olan tonsil kriptalarmdaki enfeksiyon olup kanımızca kronik tonsillitis tanısını koymada tek başına yeterlidir.

Elde edilen sonuçlara dayanarak denilebilir ki, preoperativ tonsil biopsisinin histopatolojik değerlendirilmesinin kronik tonsillit tanışım koymada büyük değeri vardır. Klinik bulguların fikir vermediği durumlarda bu yöntem yararlıdır.

 

GİRİŞ

 

Tonsillit ve komplikasyonları, tıpta önemli bir araştırma konusunu oluşturmaktadır. Her yaştaki inanda, tonsillitin kronik bir sürece girmesi söz konusu olabilir. Kronik tonsillitin insan sağlığını ciddi ölçülerde tehdit edebilen lokal ve sistemik komplikasyonları vardır2-9-12-13-16-17. Kronik tonsillitis tanısı klasik olarak fizik muayene bulgulan, hastanın hikayesi ve se- rolojik test sonuçlarına dayanılarak konur1-19. Kronik tonsillitis tanısında esas kabul edilen kriterler aşağıda özetlenmiştir19 :

 

  1. Yılda üç veya daha fazla sayıda akut tonsillit geçirmiş olmak.

  2. Peritonsilîer veya tonslller apse geçirmiş olmak

  3. Ön plikanın hipertrofisl ve ön pll- kaya basıldığı zaman tonsllin içinden akıntı halinde cerahat gelmesi.

  4. ASO, CRP, RF, Sedimantasyon hızı bulgularından üç tanesinin altı aydan daha uzun bir süre ile anormal olarak yüksek kalması.

 

Bu dört kriter kümesinden her birisi tek başına kronik tonsillit tanısını koymada yeterli olarak kabul edilmektedir. Oysa fizik muayene, hastanın hikayesi ve serolojik test sonuçlarından hiçbirinin fikir verici olmadığı, buna karşın da hastada kronik enfeksiyon odağının oluşturması muhtemel olan komplikasyonlarının varlığı sözkonusu olabilir. Bu takdirde tonsillerin sağlıklı olduğunu ispatlamak gerekir.

Kronik devredeki tonsillitin tedavisinde, sadece cerrahi girişim uygulanmaktadır 1-18. Önemli lokal ve sistemik Immün görevleri olan bu organın, yersiz olarak ortadan kaldırılmasını önlemek veya sağlığa zarar verebilecek böylesi bir kronik inflamasyon odağının yok edilmesine karar verebilmek amacıyla kronik tonsillitin kesin tanı kriterleri üzerinde durulmakta ve araştırmalar yapılmaktadır 5-10-11-2 0-21-22-23-24-25-26-27

Lenfoid dokuların hücre topluluğu ; retikulum hücreleri, histiositler, lenfositler ve plasma hücrelerinden oluşmakta ve antijenik uyarıma bu hücrelerin cevabı, çoğalma şeklinde olmaktadır11.

 

 

 

 

 

 

 

Tonsillerin afferent lenf damarlarının olmadığı bilinen bir özelliktir, bundan dolayı tonsillerin lenf nodlarına benzer bir fonksiyona sahip olmadığı ileri sürülmektedir7. Buna karşın, bazı araştırıcılar tonsillerin özgül antikor üretebildiklerini ve immün belleğe sahip olduklarını ; non-reglonal bir lenf nodu gibi fonksiyon yapabildiklerini göstermişlerdir2 6-2 7. Aynı yazarlara göre ; tonsiller antijen ile karşılaştıklarında, antijeni tutmakta ve antikor üretimine başlamaktadırlar

2-2 6-2 7.

Çeşitli bakterilerin tonsll tarafından tutulması birçok araştırmaya konu olmuş, fakat sonuçlar arasında uyum sağlanamamıştır. Bugün için, kriptaların epitelinin antijenin tutulması için uygun bir yer olduğu kabul edilmekte ve bu epitelin immün lokal reaksiyonlarda önemli bir rol oynadığı vurgulanmaktadır14-2 0-2 2-2 4-2 7.

Doğumu takip eden 12 saat zarfında farenks steril olarak kabul edilmektedir. Alınan ilk besinle beraber bu sterilite kaybolur. Erişkinlerde, gram negatif ve pozitif organizmalar boğazın normal florasını oluştururlar. Bu flora, beslenme biçimi,antibiyotik alamı ve diğer etkenlerle değişebilmektedir1 5.

Akut ve kronik inflamasyon etkenleri aynı olabilmekle beraber, birincisini daha çok Beta Hemolitik Streptokoklar meydana getirmektedirler. Kronik tonsillit, sık tekrarlanan akut inflamasyonlarla oluşmakta, akut ataklarla şiddetlenmekte veya sub- klinik bir gidiş göstermektedir15.

Akut inflamasyonda, tonsilde eozinofıl lökositlerindebulunduğu, polimorfonükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu söz konusudur2-4. Kronik inflamasyonda ise, mono- nükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu bulunmaktadır. Bunun yanısıra, lenfoid dokuda hiperplazi oluşmaktadır8. Bu hiperplazi- de, germinal merkezlerin genişlemesi veya sayısal artış olarak yansımaktadır3-4-14. Olayın devam etmesi ile ; fokal skarlaşmalar ve kript dolgunluğu meydana gelmektedir 3-4-15-19. İnterfolliküler alanlarda, lenfosit, plasma hücreleri, mast hücreleri ve histiositlerden oluşan infiltrasyon gözlenmekte, skarlaşma döneminde ise, plasma hücrelerinde belirgin azalma ortaya çıkmaktadır. Mast hücrelerinde buna paralel bir azalma söz konusu değildir 2-3-4-14.

Bütün bu bilgilerin ışığı altında, yapılacak preoperatif biopsinin değerini belirlemek ve kronik tonsillitin histopatolojik tanı kriterlerini saptayarak biyopsi tanılarıyla karşılaştırmak, bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır.

 

GEREÇ VE YÖNTEM

 

GATA, KBB polikliniğine başvurup tonsillektemi endikasyonu konmuş ve ameliyatı bu çalışmanın yapılış dönemine rastlayan 112 hastanın 224 tonsili ile, kontrol grubu olarak kabul edilen ve sağlıklı olan 7 kişinin her iki tonsillerinden alınan biyopsiler bu çalışmada kullanılmıştır.

Tonsillektomi yapılmış olan 112 hastamızda kronik tonsillit tanısı daha önce belirtilmiş olan kriterlere dayanılarak konmuş ve tonsillektomi lokal veya genel anestezi altında yapılmıştır. Bu hastaların yaşı 4 ile 55 arasında değişmektedir. Cerrahi yöntemle çıkarılmış olan tonsiller % 10'luk Formalin'de tesbit edilmişlerdir.

Kontrol grubu olarak kullanılan yedi kişi GATA sağlık astsubay öğrencileri arasında seçilmişlerdir. Bu kimselerin hikayelerinde tekrar eden tonsillit veya kronik başka bir hastalığın olmamasına, fizik muayene ve serolojik test bulgularında kronik tonsillite işaret eden bulguların bulunmamasına dikkat edilmiştir. Bu yedi gönüllü kişinin beyaz küre, periferik yayma, sedimantasyon, SGOT, SGPT, ASO, CRP ve RF değerleri normal sınırlar içerisinde bulunmuş olup, lokal anestezi altında her iki tonsillerinden iğne biyopsileri yapılarak biyopsi materyeli % 10'luk Formalin'de tesbit edilmiştir.

 

 

 

 

 

Rutin işlemlerden sonra her örneğe H-E boyasına ilave olarak, plasma hücreleri için Metil-Green-Pironin boyası ve mast hücreleri içinde Unna'nın Polikrom Metilen Mavisi uygulandı.

Kripta epitelindeki defektler, epitel boyunca lenfosit infiltrasyonu, kronik inflamasyonun belirtisi olarak kabul edildi 3-10-14. Fibrozis ve germinal merkezlerdeki hiperplazinin derecesine konusunda kesin ölçüler kullanılmamıştır. Ancak, değerlendirme yapılırken, preparatlar arasındaki morfolojik görünüm farkları relatif olarak değerlendirilmiştir. Germinal merkezlerin belirginliğinin azalması ve kaybolması ise, atrofi olarak kabul edilmiştir.

Her 5 büyük büyütme alanında, sayılan plasma hücreleri ve mast hücrelerinin ortalama sayısı beşten fazla olduğu zaman, bu durum patolojik artış olarak değerlendirilmiştir. Kontrol grubunun biyopsi örneklerinde bu hücrelerin sayısı, bu miktarın altında veya sıfır olarak bulunmuştur.

 

BULGULAR

 

Ekstirpe edilmiş tonsillerden hazırlanmış olan preparatların biri hariç, hepsinde kripta epitelinde mononükleer inflamatuar hücre varlığı gözlenmiştir. Klinik bulguların daha belirgin ve şiddetli olduğu olgularda, bu hücre varlığı daha şiddetli olmaktadır (Şekil — 1). Bu örneklerde, plasma hücrelerindeki artış diğerlerine göre daha fazla olmaktadır.

Fibrozisin belirgin olduğu olgularda, özellikle germinal merkezlerin çevresinde olmak üzere, normalin üzerinde mast hücre varlığı dikkati çekmektedir (Şekil - 2). Buna ek olarak, germinal merkezlerde de hiperplazi gözlenmektedir (Şekil - 3).

Kontrol grubunun biopsi örneklerinde; epitel içinde inflamatuar hücre varlığı bulunmamaktadır. Bu örneklerde ; fibrozis, germinal merkez hiperplazisi, plasma ve mast hücrelerinde artış gözlenmemiştir.

 

TARTIŞMA VE SONUÇ

 

Her nekadar bazı araştırıcılar, kronik tonsilliti tanımlarken "Kronik tonsillit, his- topatolojik olmaktan çok, klinik birantite- dir" demek gereğini duymuşlarsa da, bu çalışmanın sonucunda belirgin bazı önemli kriterlere varılmıştır.

Histopatolojik inceleme sırasında, kripta epitelinin inflamatuar hücreler tarafından infiltrasyona uğraması, germinal merkezlerdeki hiperplazi, plasma ve mast hücrelerindeki artış ve fibrozis konusunda ortaya konan kriterler tamamen objektif ve kesindir2-3-4-6-14. Ancak, fibrozis ve germinal merkezlerin hiperplazisi konusunda, mevcut yayınların ışığında, kesin bir görüş birliğinin bulunmadığı dikkati çekmektedir 13-16. Bundan dolayıda bu yapıları değerlendirirken, preparatlar arasındaki morfolojik yapı farkları ölçü olarak ele alınmış ve nüanslar dışında objektivitenin teminine çalışılmıştır.Önem sırasına göre sıralanmış olan aşağıdaki bulgular, kronik tonsillitin belirtileri olarak değerlendirilebilir.

 

  1. Kripta epitelinde inflamatuar hücre varlığı

  2. Fibrozis

  3. Germinai merkezlerde hiperplazi

  4. Plasma hücrelerinde artış

  5. Mast hücrelerinde artış

 

 

 

 

 

 

 

 

Preparatların tamamının incelenmesinden sonra, klinik ve laboratuar bulgularla karşılaştırma yapılmıştır. Sadece kripta epitelinin inflamatuar hücrelerle infiltras- yonu ve yüzey defektlerinin varlığının kronik tonsillitis için tek başına bir kriter olabileceği kanısına varılmıştır 4-15-19.

Plasma hücrelerindeki artışın, epitel inflamasyonu ile yakın ilişki göstermeside, epiteldeki bu olayın önemini vurgulayan bir bulgu olmaktadır. Mast hücre artışı da, fibrozis ile uyum göstermektedir 3-4 .

Epitel inflamasyonu dışında kalan diğer kriterlerden ikisinin veya birkaçının bir arada bulunması halinde, kronik tonsillitin varlığına hükmedilebilir 8-14. Bu bulgular, yayınlarla tam bir uyumluluk göstermektedir.

Kontrol grubu olarak seçilmiş bireylerin tonsil biyopsilerinde, yukarıda tanımlanan kriterlerin hiç birinin bulunmadığı görülmektedir.Akut Ateşli Romatizma veya Akut Poststreptokokkal Glomerulonefrit gibi hastalıkların varlığında, bunlara yol açan fokal infeksiyonun bulunması, tedavide önemli bir sorundur 12-14-18-26. Bu gibi hastalıklarda yapılacak tonsil biopsileri, tonsillektomi endikasyonu konmasında ve tedavinin başarıya ulaşmasında yardımcı olacaktır. Diğer yönden, biopsi yapılmadan tonsillektomi uygulanmış olgularda yapılan histopatolojik inceleme ile kronik tonsillit tanısı doğrulanmazsa, fokal infeksiyon odağının başka bir organda bulunma olasılığı ortaya çıkacak ve diğer araştırmaların yapılması gerekecektir.

 

KAYNAKLAR

 

1 ALTUĞ, M.H., ŞENOCAK, F., SUNAR, O. : Otolarengoloji, Sayfa 365- 376. Hilal Matbaacılık Şti. İstanbul, 1973.

 

2 ANDERSON, W.A.D. : Pathology. Vol I. Sayfa 662-683. The C.V. Mosby Comp. St.Louis, 1966.

 

3 ASH, J.E., RAUM, M. : An Atlas Of Otolaryngic Pathology. The American

Acad. Ophtal. Otolaryn. Washington D.C., AFIP, 1956.

 

4 DOERR, W., UEHLINGER, E. : Spezi- elle Pathologishe Anatomie. Band 1-11, Sayfa 12,13,126,126,325,326. Sprin- ger-Verlag. Berling, 1966.

 

5 EARLY, L.E., GOTTSCHALK, C.W. : Diseases of the Kidney. Sayfa 541-566. Third edition. Little, Brown and Company. Boston 1979.

 

6 ERKOÇAK, A. : Genel Histoloji. A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi yayınları. Sayı 3. A.Ü. Basımevi, 1975.Ankara.

 

7 FALK, P. : Hypothèse zur Funktionen der Gaumenmandel. Hals, Nasen, Oh- ren heilkunde. Band I1H. sayfa 811- 830. G.Thieme Verlag. Stuttgart, 1963.

 

8 FRIEDMANN, I. : Systemic Pathology. Vol. I. Sayfa 239. Churchill Livingstone. New York, 1985.

 

9 FRY, J. : The Catarrhal Child. Sayfa 45-62. Butterworths, London, 1961.

 

10 G ARAN, R. : Kalb ve Damar Hastalıkları. Sayfa 309-312. İstanbul ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi yayınlan. Sayı 2368/49, İstanbul 1977.

 

11 GÜLMEZOĞLU, E. . Bağışıklığın Temelleri. Hacettepe ün.yayınlan A/16, Ankara, 1975.

 

12 KAISER, A.D. : Results of Tonsillectomy : A competativ study of 2200 tonsillectomized children with an equal number of controls three and ten years after operation. JAMA, 95 : 837- 842, 1930.

 

13 LENZ, H., PREUSSLE, H. : Light Microscopic Findings of Cryosurgically Treated Tonsillitis Following Chronic Tonsillitis. HNO, WEG, GAC, 24 (3) : 80-8 6, 1976.

 

14 MOW AT, H.Z. : Inflammation, Immunity and Hypersensitivity. University of Toronto. Faculty of Medecine, Toronto 1971.

 

15 PAPARELLA, M.M., SHUMRICK, D. A. : Otoloryngology. Volum 3. Sayfa 275-291. W.B.Saunders Co. Philadelphia 1973.

 

16 PARADISE, J.L. : Clinical Trials of Tonsillectomy and Adenoidectomy : Limitation of Existing Studies and a Current Effort to Evaluate Efficacy. Southern Med.Jour., 69 : 1049-1053, 1976.

 

17 PARADISE, J.L. : Why T+A Remains Moot? Pediatrics, 49 : 648-651, 1972.

 

18 RITTER, F.N. : Tonsillectomy and Adenoidectomy. Indications and Complications. Postgrad.Medec., 41 : 342- 347, 1967.

 

19 ROSEN, G., SAMUEL, J„ VERED, I. : Surface Tonsillar Microflora Versus Deep Tonsillar Micro flora in Reccurent Acute Tonsillitis. The Jour, of Laryn- gol. and Otol., 91 : 911-915, 1977.

 

20 SCHMEDTJE, J.F., CHINEA, J.J., KLETZING, D.W. : Immunologically induced changes in the tonsillar crypt epithelium. Ann. Otol., 88 : 397-406, 1979.

 

21 SIMPSON, J.E., ROBIN, I.G., BAL- L AN TYNE, J.C., GROVES, J.: A Synapsis of Otolaryngology .John Wright and Sons Limited. Birstol 1971.

 

22 SURJAN, L., BRANDZAEG, P„ BER- DAL, P. : Immunoglobulin System of Human Tonsils. Clinical and E-peri- mental Immunology, 31 : 382-390, 1978.

 

23 SURJAN, M„ SURJAN, L.Jr.: Longterm Cultivation of Lymph Node Fragments and Cells of Hyperimmunised Rabbits. Life Sci., 7 : 975-981, 1969.

 

24 SURJAN, M., SURJAN, L., Jr. : The Invitro Antibody Production of Regional and Non-regional Lymphoid Organs. Z.Immunitatsforsh, 139 : 43-47, 1969.

 

25 SURJAN, L.Jr., SURJAN, M. : The Antibody Production of Tonsils. Arch. Klin.Exp. Ohr Nas Kehlkopfheick, 195: 331-336, 1970.

 

26 SURJAN, L.Sen, SURJAN, M. : Immunological Role of Human Tonsils. Arch.Otolaryng. (Stockh.), 71 : 190- 196, 1971.

 

27 SURJAN, S., SURJAN, L„ SURJAN, M. : Further Investigations into the Immunological Role of Tonsils, Acta Otolaryngol. (Stockh.) 73 : 222-226, 1972.

1Sarıkamış, 200 Yt. As.Hst.Baştabibi, Tbp.Yb.

2f**) Gülhane As.Tıp Akd. ve As.Tıp Fak. Patoloji ABD. Doçenti Tbp.Alb.

KENT'ten haberdar olun!