B. Semptomatik tedavi: İlk 4 gün, ateş süresi uzarsa ateş normale dönün-ceye kadar yatak istirahati ve sıvı alımının artırılması uygun olur. Semptoma­tik tedavide önerilen ilaçlar Tablo l'de görülmektedir.
Tablo: İnfluenzada semptomatik tedavi

Korunma: Hastalığın solunum yolu ile bulaşması nedeniyle, hasta kişile­rin kapalı ortamlarda sağlıklı insanlarla birarada olması influenzanın etrafa yayılmasını kolaylaştırır. Bu nedenle hastaların semptomatik oldukları dö­nemde iş veya okula gitmeleri uygun değildir. Büyük epidemiler sırasında hastaların kapalı ortamda sağlıklı insanlarla birarada bulunduğu, okul ve kış­la gibi yerlerin geçici sürelerle kapatılması gerekebilir.
A. Aşı ile korunma: İnaktif aşı yıllık olarak sonbaharda uygulanırsa, 6 ay süre ile oldukça koruyucudur. Yeni geliştirilen nazal aşı ise henüz lisans aşa­masındadır. Aşılama için hedef grupları:

1. 65 yaşın üzerindeki sağlıklı kişiler
2. Hangi yaşta olursa olsun, kronik hastalığı bulunan kişilere bakım ve­ren merkezlerde kalanlar
3. Son bir yıl içerisinde hospitalizasyon veya tıbbi takip gerektirecek ka­dar ağır kronik kardiovasküler ve pulmoner enfeksiyonu olanlar.
4. Kronik metabolik hastalığı (diabet...), renal disfonksiyonu, anemisi, hemoglobinopatisi, immün disfonksiyonu veya astması olan yetişkin ve çocuklar
5. Yaşı 6 ay ile 18 yıl arasında değişen, uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuklar
6. İkinci veya üçüncü trimesteri influenza sezonuna gelen gebe kadınlar
7. İnfluenza komplikasyonu riskini artıran bir hastalığı bulunan kişiler.
8. Hastane ve bakımevlerinde çalışanlar
9. İnfluenzanın sık görüldüğü ve ağır seyrettiği hastalığı bulunan kişiler­le aynı evde yaşayanlar.

Aslında influenza enfeksiyonuna yakalanma şansını azaltmak istediği için doktora başvuran herkesin aşılanması önerilmektedir. Sağlık personeli, itfa­iyeciler ve polisler aslında risk grubuna girmeseler bile, influenza enfeksiyo­nu nedeniyle belli bir süre çalışmamaları problem yaratabileceğinden, aşılan­maları uygun olur.
Çocukluk yaş grubuna özel olarak baktığımızda; aşılanması önerilen ço-cuklarıı özellikle şu şekilde sıralayabiliriz:

1. Astma dahil, kronik pulmoner ve kardiovasküler hastalığı bulunanlar
2. Bir önceki yıl içerisinde tıbbi takip veya hospitalizasyon gerektiren kronik metabolik ve renal hastalığı veya hemoglobinopatisi ve immün supresyonu bulunanlar
3. Uzun süreli aspirin tedavisi uygulananlar (Reye sendromu riski nede­ni ile)
4. Yüksek riskli kişilerle aynı evde yaşayanlar.

1. Aşılanmaması gereken kişiler: Yumurtaya, latekse veya timerosala kar­şı anafilaktik reaksiyonu olan ve Guillain-Barre sendromlu hastaların aşılanmamaları önerilir. Ayrıca akut ateşli enfeksiyonu olanların da hastalıkları geçinceye kadar aşılanmaması uygun olur.
2. Uygulanma zamanı: Aşı uygulandıktan 1-2 hafta sonra korumaya baş­lar ve 6-12 ay süre ile koruyuculuk devam eder. Ülkemizde influenza kasım - nisan ayları arasında sık görüldüğünden, eylül ve ekim ayla­rında aşının uygulanmasında yarar vardır. Dokuz yaş altında ilk aşıla­mada bir ay ara ile iki doz şeklinde uygulanan aşının, yetişkinlere her yıl 0.5 mi, deltoid içerisine i.m. bir kez yapılması yeterlidir. Aşı 13 yaşın altında uygulanacaksa, split tipi (antijenitesi az) verilmelidir. Bu tipte febril reaksiyon şansı daha düşüktür. Ayrıca 3 yaşın altında 0.25 mi ve­rilir. Kronik hasta ve yaşlı bakımevlerinde kitle aşılanması şeklinde programlar yapılmalı, risk grubundaki kişiler ise sonbahardaki bir kont­rol sırasında aşılanmalıdır. Hastanede yatan riskli kişilerin taburcu olurken aşılanmasından bakımlarını yapan hekim sorumludur. Aşıla­manın influenza mevsimi geçmeden bitirilmesi gerekir.

Koruyuculuk: Aşının koruyuculuğu oldukça iyidir. Ancak gerek virüs hızlı antijenik yapı değiştirdiğinden, gerekse de influenza dışında birçok farklı vi­rüs benzer semptomlara neden olduğundan, aşılanmış kişiler hastalığı geçi­rebilir. Yine de bu kişilerdeki enfeksiyon aşılanmamış kişilere göre daha hafif seyretmektedir.
Yan etkileri: İnfluenza aşısının en sık görülen yan etkisi aşının yapıldığı yerde 2 gün kadar sürebilen ağrıdır. Aşı canlı virüs içermediğinden, influen-zaya neden olmaz, ancak allerjik olaylar nedeniyle influenzaya benzeyen ha­fif semptomlar görülebilir.
Aşının kompozisyonu: İnfluenza A virüsünün aynı subtipi bile zaman içe­risinde antijenik değişiklikler gösterdiğinden, bir suşla enfeksiyon veya aşıla­ma aynı subtipin farklı suşlarında etkisiz olabilir. İnfluenza B virusu Aya göre daha stabil antijenik yapıya sahip olmasına karşın, bu virusta da antijenik de­ğişim söz konusudur. Bu nedenle toplumda o anda bulunan suşların aşının antijenik komponentlerini oluşturması gerekir. Aşıda iki influenza A virusu su­su ve bir influenza B virusu kullanılır. Uygulanan aşının o yıl için hazırlanmış olmasına dikkat edilmelidir.
B. İlaçla korunma: Günümüzde influenzaya karşı kullanılan iki ilaç vardır: Amantadine hydrochloride ve rimantadine hydrochloride. Bu ilaçlar tip A virü­sün replikasyon siklusunu bozar, tip B virusa karşı etkisizdir, mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Amantadine ve rimantadine korunmada % 70-90 et­kilidir. Antiviral ajanlar profilaktik kullanıldıklarında hastalığı önleyebilirler, an­cak subklinik enfeksiyonu önleyemeyebileceklerinden, bazı kişilerde immün cevap gelişebilir ve subklinik enfeksiyon bu kişileri daha sonraki yıllarda ben­zer antijenik özellikteki viruslardan koruyabilir. Yüksek riskli kişilerin bulundu­ğu kurumlarda influenza A epidemisi ortaya çıktığında, aşının koruyucu etki­si 1-2 haftada başladığından, çocuklarda ise ilk aşılandıklarında aşının etkin­liği için 6 hafta kadar süre gerektiğinden, enfeksiyonun yayılımını azaltmak için, mümkün olan en kısa sürede kemoprofilaksi başlanması düşünülebilir. Kemoprofilaksi aşısı olmayan bütün personele de uygulanmalıdır. Profilaksi-nin tam olarak etkin olması için, antiviral ilaç influenza aktivitesinin toplumda bulunduğu sürece, her gün verilmelidir. Amantadine ve rimantadine aşıya an­tikor cevabını bozmaz.
Burun ve Akut Tonsillof arinjît
Genellikle aerosolize üst solunum yolu sekresyonları, bazan nazofaringe-al ve orofaringeal mukoza ile temas (diş fırçası...) ve nadiren de gıdalar ve gaita ile bulaşan mikroorganizmaların ortaya çıkardığı bir hastalıktır. Etken çocuklarda immüniteyi bozan bir hastalık yoksa ya viral (% 15-40), ya da grup A be­ta hemolitik streptokok (GABHS)'dur (% 30-40). Yetişkinlerde ise % 30-60 vi-raldir, % 5-9 görünen GABHS yanında diğer streptokoklar, N. gonorrheae, A. hemolyticum, M. pneumoniae ve C. pneumoniae etken olarak karşımıza çık­maktadır. Tonsillofarinjite en çok neden olan viruslar Ebstein-Barr virüs, ade-novirus ve herpes simplex'dir. Yüzde 20 - 60 vakada ise etken saptanama­maktadır. GABHS tonsilliti daha çok 2 yaşın üzerindeki çocuklarda görülür. İki yaş altında matemal antikorlar ve GABHS'un mukozaya yapışmasında yetersiz­lik ve yetişkinlerde parsiyel immünite nedeniyle nadirdir.
Klinik: En önemli nokta grup A beta hemolitik streptokok farinjitinin tipik semptom ve bulgularının değerlendirilmesidir (Genellikle kış ve ilkbahar ay­larında, 0-6 aylık çocuklarda hafif ateş, burun akıntısı ve ekskoriasyon, 6 ay - 3 yaş arasında hafif ateş, nazofarinjit, servikal lenfadenopati, sinüzit ve otit, 3yaşından büyük çocuklarda ise tonsillofarinjit veya kızıl tablosu).
Komplikasyonlar: Süpüratif (servikal adenit, otitis media ve mastoidit, et-moidit, sinüzit, peritonsiller abse, pnömoni, sepsis, menenjit, osteomiyelit, septik artrit), non-süpüratif (akut romatizmal ateş, glomerulonefrit).
Tanı: Tipik GABHS tonsillofarinjit bulguları ateş, tonsillofaringeal eritem ve eksuda, anterior servikal adenopati, beyaz küre yüksekliği; burun akıntısı, ses kısıklığı ve öksürüğün olmamasıdır. Bunların hepsi pozitifse GABHS olasılığı çocuklarda % 60 - 70, yetişkinlerde ise % 20 - 30'dur. Dolayısıyla, sadece kli­nik bulgulara bakarak, tedaviye karar vermek doğru bir yaklaşım değildir. Bu yaklaşım ancak mikrobiyolojik tetkik yapma olanağı hiç yoksa, kullanılabilir.
Mikrobiyolojik değerlendirme:

1. Hızlı strep testi: Duyarlılığı % 76 - 87, spesifisitesi ise % 100'dür. Do­layısıyla test pozitifse hasta GABHS tonsillofarinjiti kabul edilerek teda­vi edilebilir, test sonucu negatifse veya testi uygulamak mümkün değil­se boğaz kültürü alınmalıdır.
2. Boğaz kültürü: Kültürün alınma yöntemi son derece önemlidir. Eküvyo-nun ucu dile değdirilmemeli, tonsiller üzerinde saat yönü hizasında 360 derecelik tam bir dönüş hareketi yapılmalı ve ayrıca farinks duvarına da sürtülmelidir. Her ne kadar direk temaslarda bulaşma oranı % 35 ise de, semptom olmadığında akut romatizmal ateş ve glomerulonefrit gelişmediğinden, asemptomatik aile üyelerinde ve okul yada kreş ar­kadaşlarında kültür kontrolü ve tedavi önerilmez. Hastalardan tedavi sonrası rutin kontrol kültür veya hızlı strep testi alınması da gereksiz­dir. Burada dikkat edilmesi gereken iki nokta vardır:
3. GABHS tonsilliti genellikle kendiliğinden düzelen bir enfeksiyondur ve en çok korkulan komplikasyonu olan akut romatizmal ateş 9 günlük semptomlu (özellikle ateş) bir dönem sonrasında ortaya çıkar. Ayrıca çok erken başlanan antimikrobik tedavi yeterli parsiyel immünite geliş­mesini önler ve hastaların tekrar tekrar GABHS tonsillofarinjiti geçirme­sine neden olur.

Kron/'/c sinüzit: Akut sinüzitte görülen semptom ve bulguların bazılarının 3-8 haftadan uzun sürdüğü, bazan da çok hafif semptom ve bulgularla orta­ya çıkan bir hastalıktır. Genellikle BT veya MRI gibi görüntüleme yöntemleri ile tanı konur.
Rekürren sinüzit: Akut sinüzitin yılda 3 kez veya daha fazla tekrarlamasıdır.
Komplikasyonlar: Kronik sinüzit, osteomiyelit, orbital sellülit, kavernöz si­nüs trombozu.
Tanı: Semptom ve bulguların değerlendirilmesi, nazal sitoloji ve radyolo­jiye dayanır. Klinik değerlendirmede genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları 5-7 günden daha fazla uzamış bir hastada sinüsler üzerinde pal-pasyonla hassasiyet, mukozal eritem, pürülan nazal sekresyon, posterior fa-ringeal sekresyonlarda artma ve periorbital ödem bulunabilir. Transillüminas-yon bazı vakalarda tanıya yardımcı olabilir.
Akut sinüzitte sinüs grafilerinde üç bulgu bulunabilir; havalanma azlığı, mukozal kalınlaşma (en az 4 mm) ve hava-sıvı seviyesi. Bunlardan ilk ikisi vi-ral üst solunum yolu enfeksiyonlarında da bulunabileceğinden, tanı değerleri kısıtlıdır. Bu nedenle rutin sinüs grafisi çekilmesi önerilmez. Tipik klinik semp­tom ve bulgular varsa, tedaviye başlanılabilir. Cevap alınamazsa, kronik vaka­larda ve cerrahi müdahale düşünülüyorsa radyolojik değerlendirme gerekir.
Radyolojik değerlendirmede tercih edilen yöntem BT'dir. MRI kemik yapı­ları değerlendirmede yeterli bilgi vermeyebilir, ancak ayırıcı tanıda tümör dü­şünülüyor ise, tercih edilir. Ultrasonografi ise, hamile kadınlarda kullanılabilir.
Nazal sitoloji özellikle tekrarlayan sinüzitli vakalarda allerjik etiyolojiyi saptamak için yararlı olabilir. Bu vakalarda tekrarlayan ataklara neden olabi­lecek immün yetmezlik, kistik fibrozis ve immotil silia sendromu gibi hastalık­lara yönelik testler de gerekebilir.
Ayırıcı tanı: Soğuk algınlığı, periapikal abse, diş enfeksiyonları, migren, nedeni bilinmeyen başağrısı.
Tedavi
Akut sinüzitlerin % 60'ı spontan olarak düzelir. Ancak bu vakaları antibi­yotik gereken hastalardan ayırdetmek mümkün olmadığı için, antibiyotik kul-

lanılması gerekir. İlk tercih edilen antibiyotikler amoxicillin ve trimethoprim / sulfamethoxazole'dur.. Etken bakterilerde % 30-40 oranında beta-laktamaz pozitifliği bulunduğundan, % 10-15 vakada cevap alınamayabilir, bu durum­da ikinci seçenek ilaçlar kullanılabilir: Amoxicillin/clavulanate veya sulbac-tam/ampicillin, clarithromycin, cefaclor, cefuroxime axetil, cefprozil, loracar-bef, erythromycin, ceftriaxone, cefixime, cefpodoxime, azithromycin, clin-damycin. Kronik vakalarda 3. jenerasyon sefalosporinler, clindamycin ve ye­tişkinlerde fluorokinolonlar kullanılabilir.Tedavinin süresi konusunda kesin bir görüş yoksa da, çoğu merkezde 10-14 gün uygulanır. Kronik vakalarda semptom ve bulgular geçtikten sonra tedaviye 7 gün daha devam edilmesi önerilir. Sık kullanılan bir uygulama; birinci seçenek antibiyotiklerin 5-7 gün uygulanıp, hastanın bu süre sonunda değerlendirilmesi, semptomlar düzel­miş ise aynı ilaçlarla 5-7 gün daha devam edilmesi, düzelmemişse ikinci se­çenek ilaçlardan biri ile tedavinin sürdürülmesidir.
Antihistaminik ilaçların akut sinüzitte yararı gösterilememiştir. Allerjik rinit-li hastalarda ortaya çıkan kronik sinüzitlerde antihistaminikler ve nazal veya oral kortikosteroidler yararlı olabilirler. Serum fizyolojik ile nazal irrigasyon ise, kronik sinüzitli vakalardaki akut atakların önlenmesi için kullanılabilir.
Cerrahi: Antral irrigasyon tıbbi tedaviye cevap vermeyen akut sinüzitler­de ve immün yetmezlikli vakalarda etkenin gösterilmesi gerektiğinde, örnek almak amacıyla uygulanabilir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ise da­ha çok ostial tıkanıklığın primer neden olarak düşünüldüğü vakalarda uygu­lanır.
Korunma: İnfluenza ve tekrarlayan vakalarda pnömokok aşısı sinüzit in-sidansını azaltabilir.
Burun ve Difteri
Corinebacterium diphtheriae'nın veya ulcerans'ın toksin üreten suşlarının neden olduğu, daha çok üst solunum yolunu, bazan da deriyi tutan ve toksik etkileri ile yüKsek oranda mortaliteye ve komplikasyonlara yol açan bir enfek­siyon hastalığıdır. Rutin aşılama ile günümüzde insidansı çok azalmışsa da, özellikle eski Sovyet federasyonu ülkelerinde epidemiler yapmaya devam et­mektedir. Toksin üretmeyen suşlar enfeksiyon yapabilirler, ancak hastalığın ağır komplikasyonlarıpa neden olmazlar.

Klinik: İnkübasyon süresi 2-5 gündür, bazan daha uzun olabilir. Bakteri iki tip hastalığa yol açabilir:

1. Burun, kulak, boğaz, deri, yara veya gözde; pürülan akıntı ile birlikte hafif enfeksiyon.
2. Toksijenik hastalık: Genellikle tonsillofaringeal bölgede olmak üzere, vücudun herhangi bir yerindeki toksijenik C. diphtheriae susunun ne­den olduğu, membran oluşumu (boğazdaki membran, streptokok ton-sillitindeki kriptik membrandan farklı olarak, nekroz nedeniyle alttaki dokuya yapışık olduğundan, kaldırılmaya çalışılırsa kanama gözle­nir), % 10-15 vakada miyokardit ve % 75 vakada 2-6 hafta sonra kra-nial ve periferik motor ve duyu sinirlerinde paralizi ile seyreden ağır bir hastalıktır. Laringeal difteride ise ağır bir krup tablosu vardır, bu vakalar ani solunum yolu tıkanıklığı ile kaybedilebilirler.

Komplikasyonlar: Periferik nöropati, diafram ve solunum kası paralizileri sonucu solunum yetmezliği, solunum yolunda tıkanma, miyokardit.
Tanı: Tedavinin çok acil olarak başlanması gerektiğinden, tedaviye karar verirken kullanılacak tanı kliniktir. Difteriden şüphelenilen her lezyondan, membranın dibinden sürüntü kültürü alınır. Corinebacteri'ler normal florada bulunduğundan, direk boyamaların tanı değeri yoktur. Bütün üremeler terci­hen PCR, yoksa "Elek" testi ile toksijenite yönünden değerlendirilmelidir.
Ayırıcı tanı: Nazal difteride burunda yabancı cisim, üst solunum yolu en­feksiyonuna bağlı burun akıntısı, konjenital sitiliz. Tonsillofaringeal difteride streptokoksik tonsillit, enfeksiyöz mononukleoz, adenovirus (sıklıkla konjunk-tivit eşlik eder) ve herpes tonsillitleri, agranülositoz, posttonsillektomi memb-ranları. Laringeal difteride enfeksiyöz veya spazmodik krup, laringeal yaban­cı cisim, anjionörotik ödem.
Epidemiyoloji ve bulaşma: Kış ve ilkbaharın başında daha sık görülür. Genellikle damlacık yolu ile bulaşır. Hastada kullanılan tıbbi aletlerle ve gıda ile bulaşma da mümkündür. Çiğ süt ile bulaşmış vakalar bildirilmiştir. Vakalar tedaviden en az 48 saat sonra, en az 24 saat ara ile alınmış 2-3 kültürün ne­gatif olduğu gösterilinceye kadar bulaştırıcı olarak kabul edilmeli ve respira-tuvar izolasyonda tutulmalıdır. Kültür yoksa, izolasyon süresi 14 günden az olmamalıdır. Tedavi edilen vakalarda yeterli immünite gelişemeyebileceğin-den, en az 3 ay sonra (tedavide immün globulin verildiği için) aşılanmalıdır.

Tedavi: Sistemik bulguları olan difteri vakaları "tıbbi bir acil durunV'dur. Te­davide antibiyotik, antitoksin verilir ve intübasyon ve trakeotomi olanakları ha­zır bulundurulur. Ayrıca tedavi süresince mutlak yatak istirahati ve kesin res-piratuvar izolasyon gerekir. Antibiyotik ve antitoksine kültür sonuçları beklen­meden başlanmalıdır. Birinci tercih antibiyotik penisilindir (i.m. penisilin pro-kain veya oral penisilin V, 14 gün). Penisilin allerjisi olan vakalarda makrolid-ler kullanılabilir.
Antitoksin: Anafilaksiye neden olabileceğinden, kullanılmadan önce deri veya göz sensitivite testi yapılmalı, epinefrin ve turnike hazır bulundurulmalı­dır. Deri testinde 0.1 mi, 1/1.000 oranında SF ile dilüe antitoksin cilt içine ve­rilir; 20 dakika sonra en az 1 cm çapında kızarıklık varsa, test pozitif kabul edilir. Konjunktiva testinde SF ile 1/10 oranında sulandırılmış antitoksin alt göz kapağının içine bir damla damlatılır, 20 dakika sonra konjunktivit ve lak-rimasyon varsa test pozitif kabul edilir. Bu durumda göze tedavi için bir dam­la, 1/100 epinefrin damlatılmalıdır. Antitoksin hayat kurtarıcı olduğundan, sensitivite testinin pozitif çıkması durumunda da verilmelidir. Bu durumda 20 dakika aralıklarla, aşağıdaki şekilde desensitizasyon yapılarak uygulanır:
0.1 mi, 1/20 dilüe, s.c. 0.1  mi, 1/10 dilüi, s.c. 0.1 mi, dilüe etmeksizin, s.c. 0.3 mi, dilüe etmeksizin, i.m. 0.5 mi, dilüe etmeksizin, i.m.
Reaksiyon olmazsa, gerekli dozun kalan kısmı i.m. olarak uygulanır.
Antitoksinin difterinin klinik şekline göre dozu ve veriliş yolu da şu şekil­dedir:

Temaslılar: Bütün aile üyeleri, hastanın nazofaringeal sekresyonlarıyla temas etmiş olanlar ve hastalığın başlangıcından önceki hafta içerisinde 5 gün arka arkaya günde en az 4 saat veya bir kez en az 24 saat birlikte olmuş (okul, kreş arkadaşları ve personeli...) herkes temaslı kabul edilir. Hasta ile teması olan herkesten burun ve boğaz kültürleri alınmalı ve Schick testi uy­gulanmalıdır. Bu işlemlerin sonucu alınıncaya kadar, bütün temaslılar izole edilmelidir. Daha önce primer aşılaması tamamlanmış (en az 3 doz) kişilere, indeks vaka toksijenik ise son aşısından sonra en az 5 yıl, indeks vaka tok-sijenik değilse 10 yıl geçmiş ise bir doz booster difteri aşısı yapılmalıdır. Kül­türü ve Schick testi negatif temaslılar izolasyondan çıkarılabilir. Kültür pozitif, Schick testi negatif temaslılar taşıyıcı olarak değerlendirilir. Kültür ve Schick testi pozitif, ancak semptom yoksa, en az 14 gün antibiyotik ve 5.000 ünite i.m. antitoksin verilir. Schick testi pozitif, kültür negatif ise, aşılama (en az 5 doz) uygulanır. Schick testi yapılamıyorsa, temaslıların en az 7 gün izole edil­meleri önerilmektedir. Bu durumda temaslıların immünizasyon durumu ne olursa olsun, tek doz benzatin penisilin, penisilin allerjisi varsa 14 gün sürey­le 40-50 mg/kg oral eritromisin ile profilaksi uygulanmalıdır.
Korunma: Difteri toksinine karşı çok koruyucu ve güvenilir toksoid aşı mevcuttur. Bu aşı ülkemizde 2, 3, 4, 16-24 aylarda boğmaca ve tetanoz ile kombine olarak tam dozda (DBT) ve ilköğretim okullarının birinci sınıflarında tetanoz ile kombine olarak azaltılmış dozda (dT) rutin olarak uygulanmakta­dır. Primer aşılamadan sonra, her 10 yılda bir dT aşısının yapılması gerekir.
Burun ve Kabakulak
Kabakulak paramiksovirus tarafından meydana gelen akut bir enfeksi­yondur. Parotis bezinin tek veya çift taraflı akut, ağrılı şişliği en sık bulgudur. Diğer tükrük bezlerinin, santral sinir sisteminin, pankreasın, ve testisin tutulu­mu da kısmen sık görülür. Artrit, mastit, miyokardit, nefrit, ooforit ve tiroidit de görülebilir. Hastalık %30 oranında asemptomatiktir.
Klinik: İnkübasyon dönemi 12-25 gün arasında, ortalama 18 gündür. Pa-rotitisden önce 1-2 gün süren iştahsızlık, baş ağrısı, mide bulantısı, miyalji gi­bi prodromal bulgular görülebilir. Bu bulgular olmadan tek veya çift taraflı pa­rotis bezi tutulumu ilk bulgu olabilir. Stensen kanallarının kızarıklık ve şişliği karakteristiktir.  Bilateral parotis bezi tutulumu daha sıktır (% 75), ancak ge-

nellikle önce bir parotis, sonra diğeri büyür. Diğer tükrük bezleri daha az sık­lıkla tutulur. Tipik vakalar ateş, başağrısı, iştahsızlık ve kırıklık ile başlar. Yak­laşık 24 saat içerisinde kulak altında, çiğneme ile artan ağrı başlar. Ertesi gün parotis şişliği ortaya çıkar ve bu şişlik 1-3 günde maksimum düzeye ulaşır. Parotis şişliği 3-10 günde kaybolur. Submaksiller bez tutulumunda mandibu-lanın altında, sublingual bez tutulumunda ise submental bölgede şişlik olur. Submandibular bezi tutan kabakulakta VVharton kanalının ağzında ödem gö­rülebilir, ancak servikal adenitlerden klinik olarak ayırdetmek oldukça güçtür.
Özellikle puberte sonrasında diğer organların tutulumu parotitisden önce, birlikte, sonra veya parotitis olmadan görülebilir. Epididimo-orşit tükrük bezi tutulumundan sonra en sık rastlanan bulgudur. Puberte sonrası erkeklerin % 20'sinde görülür; genellikle tek taraflıdır (bilateral tutulum % 2). Orşit ateş, tit­reme, başağrısı, bulantı, kusma ve alt abdominal ağrı ile başlar. Testis şiş, ağrılı ve hassastır. Ateşin düşmesiyle şişlik kaybolur, ancak hassasiyet uzun süre devam edebilir. Testiküler atrofi görülebilirse de, sıklıkla tek testis tutul­duğundan, infertilite çok nadirdir.
Kabakulak meningoensefaliti vakaların % 10'unda ortaya çıkar. Ateş, ba­şağrısı, bulantı, kusma ve ense sertliği vardır. Erkeklerde daha sık görülür ve 7 gün kadar sürebilir. Parotitis olmadan meningoensefalit hastaların % 53'ünde, parotitisden önce %18'inde, parotitisi takibeden 6-21 gün içinde ise % 22 vakada bildirilmiştir. Beyin omurilik sıvısında lenfosit hakimiyeti ve pro­tein artışı görülebilir, glukoz genellikle normaldir, nadiren glukoz düzeyi düşe­bilir. Meningoensefalitin prognozu genellikle iyidir, ancak sağırlık, fasiyal pa-ralizi ve nadir de olsa psikomotor retardasyon, transvers miyelit, serebellar ataksi ve hidrosefali bildirilmiştir.
Parotitisi takibeden günler içinde mide bulantısı, kusma ve epigastrik ağ­rı ile pankreatit görülebilir. Ooforit kabakulak geçiren kadınların %7'sinde bil­dirilmiştir, ancak ooforite bağlı fertilite bozukluğu blinmemektedir.
Komplikasyonlar: En önemli komplikasyon, 8. sinir nöritine ve kohlear nö­
ronların direk hasarına bağlı sağırlıktır, genellikle tek taraflıdır ve kalıcıdır. Di-
abetes mellitus (kabakulak epidemilerinin olduğu yıllarda diabet vakalarında
artış olduğu gösterilmiştir), hipotiroidi, miyokardit, perikardit, artrit, postenfek-
siyöz ensefalit, mastit, nefrit, hepatit, tiroidit ve trombositopeni gibi komplikas­
yonlar çocukluk döneminde daha nadirdir, erkeklerde ise daha sık görülür.

Hamileliğin ilk trimesterinde geçirilen kabakulaktan sonraki iki hafta için­de fötal ölümlerde artış bildirilmiştir. Ayrıca konjenital hidrosefali, korneal opasite, korioretinit ve primer endokardiyal fibroelastozla matemal kabakulak enfeksiyonu arasında henüz kesin olarak kanıtlanmamış şüpheli bir ilişki de mevcuttur.
Epidemiyoloji ve bulaşma: Virüs solunum yolu ile veya oral kaviteden en-fekte damlacık veya direk temasla bulaşır. En sık 5-15 yaş arasındaki çocuk­larda ve kış ve ilkbahar aylarında görülür. Parotis şişliği kayboluncaya kadar bulaşıcıdır.
Tanı: Hastalığın başlangıcından 2-3 hafta önce temas hikayesi varsa, pa-rotit veya diğer glanduler tutulumlar varsa ve viral menenjit bulguları varsa ta­nı koymak zor değildir. Epidemik parotitisde klinik tanı yeterlidir, laboratuvar testi gerekmez. Parotitis yoksa veya rekürren parotitis varsa ve parotitis dı­şındaki klinik tablolarda serolojik testlerle tanının doğrulanması gerekebilir. Tükrük bezi tutulumu veya pankreatit varsa (parotitisli vakaların % 70'inde), serum ve idrar amilazı yüksek olarak bulunur. Serolojik tanıda Ig M pozitifliği veya akut ve konvelasan dönemlerde bakılan Ig G değerinin en az 4 kat art­ması veya negatifken pozitif olması yeterlidir. Virüsün izolasyonu mümkünse de, rutin bir tanı testi olarak kullanılmamaktadır.
Ayırıcı tanı: Parotitis: Üst servikal lenfadenit, süpüratif parotitis (bez üze­rindeki deride ısı artışı, kızarıklık, Stensen kanalından pü akışı, lökositoz var­dır), rekürren parotitis (hipersensitivite, enfeksiyon, sielektazi ve taşa bağlı gelişebilir), parotis tümörleri, Mikulicz sendromu, sarkoidoz. Meningoensefa-lit: Diğer viral meningoensefalitlir, tüberküloz menenjit, bakteriyel menenjit.
Tedavi
Semptomatiktir. Ağrı kesiciler ve kusma nedeniyle beslenme yetersizse mayi tedavisi verilebilir. Orşit vakalarında dietilstilbestrol ve cerrahi olarak tu-nica albuginea insizyonunun etkisi gösterilememiştir. Nadiren, çok ağrılı orşit vakalarında spermatik korda anestetik blok ve steroid kullanılmaktadır.
Korunma: Hastaların parotis şişliği ininceye kadar, tükrük bezi tutulumu olmayan vakalarda ise en az 7 gün respiratuvar izolasyona alınmaları gere­kir.

İmmün serum globülin verilmesinin hastalığı ve komplikasyonlarını önle­mediği gösterilmiştir
Aktif immünizasyon: Canlı virüs aşısının koruyucu etkinliği % 95'dir. Aşı­lananlar virusu temaslılara bulaştırmazlar. Aşıda Urabe Am9 ve Jeryl Lynn suşları veya bunların türevi olan suşlar, eski doğu bloku ülkelerinde ise ise Leningrad-3-Darkow susu kullanılır. Aşı 0.5 mi, subkütan ve genellikle kıza­mık ve kızamıkçık aşıları ile kombine (MMR) olarak uygulanır. Uygulama ya­şı 12-15 aydır ve çoğu ülkelerde rutin aşı şeması içerisinde yer almaktadır. MMR aşısı kızamık komponentinin tekrarlanmasının gerekliliği nedeniyle, 4-6 yaşta tekrarlanır. Yan etkisi azdır; düşük dereceli ateş görülebilir. Nadir ola­rak bildirilen parotitit ve orşitten aşıdan çok kabakulakla temas sorumlu tutul­maktadır. Kısa süreli ve hafif döküntü, ürtiker, kaşıntı gibi bulgular olabilir. Enjeksiyon bölgesinde yanma ve sızlama da bildirlmiştir.
Kabakulak aşısı immün yetmezliği olanlarda, hamilelikte ve 3 ay içerisin­de immün globülin yapılmış kişilere uygulanmaz. Yumurta ve neomisin aller-jisi olanlarda ise dikkatli kullanılmalıdır.
Burun ve Servikal Adenit
Boyundaki derin ve yüzeyel fasyalar arasında yer alan tonsiler, submandi-buler, submental, oksipital, yüzeyel ve derin juguler, nukkal, spinal aksesuar ve transvers servikal lenf bezlerinin enfeksiyonudur. Etkenler genellikle virus-lar, S. aureus, grup A streptokok, diğer streptokoklar, anaerob bakteriler, Bar-tonella henseleae, atipik mikobakteriler ve Gram negatif basillerdir. Akut bila-teral adenitler daha çok viruslara ve grup A streptokoka, akut tek taraflı ade­nitler S. aureus, grup A streptokok, anaerob bakteriler ve viruslara, subakut ve kronik adenitler ise atipik mikobakteriler, tüberküloz, toksoplazmozis ve kedi tırmığı hastalığı (Bartonella henseleae)'na bağlıdır. Nadiren M. tuberculosis, mantarlar, T. gondii, F. tularencis, Y. pestis, HIV ve C. diphtheriae da etken ola­rak karşımıza çıkabilir. Mikroorganizmalar genellikle üst solunum yolu, tonsil-ler ve dişlerden veya travma yolu ile, nadiren kan yolu ile lenf bezlerine gelir.
Klinik: Lenf bezi büyümesinin süresine ve tek veya iki taraflı olmasına bağlı olarak değişir. Sistemik semptomlar genellikle yok veya hafiftir. Birlikte etraf dokuda sellülit veya bakteriyemi varsa, yüksek ateş görülebilir. Özellik-

le streptokok adenitlerinde başlangıçta üst solunum yolu enfeksiyonu semp­tomları olabilir. Lenf bezi büyüklüğü 2-6 cm kadar olabilir, en sık submandi-bular (% 50-60) ve üst servikal bezler (% 25-30) etkilenir. Bez üzerindeki de­ri genellikle hiperemiktir ve lokal ısı artımı vardır. Vakaların yaklaşık 'ünde fluktuasyon alınır. Daha çok S. aureus ve mikobakteri enfeksiyonlarında sü-pürasyon olabilir. Lenf bezlerinin yoğun olarak bulunduğu diğer bölgeler (kla-vikula üstü, aksilla ve inguinal bölge) kontrol edilmeli, dalak ve karaciğer bü­yüklüğü araştırılmalıdır. Vücutta yaygın lenfadenopati ve hepatosplenomega-li varsa, servikal lenfadenopati genellikle sistemik bir hastalığa (EBV, CMV gi­bi viral enfeksiyonlar, toksoplazmozis, tüberküloz, kollajen doku hastalıkları, lösemi...) cevap olarak gelişmiştir. Ağız boşluğu, farinks, burun, kulak, saçlı deri gibi lenf drenajı boyundan geçen bölgelerin muayenesi ile muhtemel pri-mer kaynak ile ilgili bilgi elde edilir.
Komplikasyonlar: Abse formasyonu, sellülit, bakteriyemi, internal juguler ven trombozu, etkene bağlı komplikasyonlar (akut romatizmal ateş, glomeru-lonefrit, haşlanmış deri sendromu...)
Tanı: Hafif vakalarda klinik tanı yeterlidir. Ancak antibiyotik tedavisine ce­vap alınamazsa, iğne aspirasyonu veya insizyon ile örnek alınıp Gram, VVright ve Ziehl-Nielsen boyaları ile boyanıp incelenmeli, gerekirse sitolojik ve patolojik yönden değerlendirilmelidir. Ağır vakalarda tedaviye başlamadan ör­nek alınması uygun olur. Persistan, 8-12 haftada tanı konamamış adenitler­de ve neoplazi ile uyumlu bulgular varsa (alt servikal ve supraklavikular len-fadenopatiler, kilo kaybı, düşmeyen ateş, deriye ve derin dokulara yapışıklık)
Ayırıcı tanı: Kabakulak, bakteriyel parotitis, diş abseleri, konjenital boyun kitleleri (tiroglossal kanal kisti, brankial yarık kisti, kistik higroma, epidermoid kist), boyun tümörleri (lenfoma, nörojenik tümörler, tiroid tümörleri, parotis tü­mörleri, Kavvasaki hastalığı, ilaç reaksiyonları, kollajen doku hastalıkları, sar-koidoz, retiküloendotelyozlar, depo hastalıkları.)
Tedavi
Lenf bezinin fazla büyümediği, hassasiyetinin az olduğu ve primer enfek­siyon odağının bulunmadığı hafif vakalarda antibiyotik tedavisine gerek yok­tur, lenf bezi küçülmeye başlayıncaya kadar haftalık kontrollerle izlenmesi ye­terlidir.

Büyüme devam ederse veya hasta başvurduğunda lenf bezi büyük (an­cak 3 cm'den küçük), hassas, deri kızarık ve primer enfeksiyon odağı yoksa oral empirik antibiyotik tedavisi başlanıp, küçülme oluncaya kadar izlenir. Bu hastalarda antibiyotik olarak flucloxacillin, cephalexin, clindamycin veya amo-xicillin/clavulanate kullanılabilir.
Lenf bezi 3 cm veya daha büyükse, inflame ise, birlikte sellülit varsa ve/veya sistemik semptom ve bulgular varsa, başlangıç antibiyotik tedavisine cevap vermemişse, hastanın hospitalize edilmesi ve insizyon veya dreya dre­naj ile örnek alınıp incelenmesi uygun olur. Etken saptanamamışsa, veya so­nuçları beklerken parenteral clindamycin, cefazolin + metronidazole, sulbac-tam/ampicillin veya vankomycin (veya teikoplanin) + metronidazole tedavile­rinden biri başlanabilir.
Epiglottit
Genellikle çocuklarda (en sık 2-7 yaş arasında), daha az sıklıkta yetişkin­lerde görülebilen, epiglottiste ödem ve inflamasyon ile karakterize, akut, cid­di, uygun şekilde tedavi edilmediğinde mortalitesi yüksek bir enfeksiyondur. Etken çocuklarda hemen daima Hemophilus influenzae tip b (Hib)'dir. Nadi­ren grup A, B ve C streptokoklar, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pne-umoniae, Candida albicans, Staphylococcus aureus, Hemophilus parainflu-enza, Neisseria meningitidis, varicella zoster ve çok sayıda diğer viruslar da etken olarak tarif edilmiştir. Yetişkinlerde de etken genellikle Hib'dir, ancak di­ğer mikroorganizmalar çocuklara göre daha sık görülür. Hib aşısının rutin kul­lanıldığı ülkelerde insidansı son derece azalmıştır.
Klinik: Hastalık ateş ve boğaz ağrısı, çocuklarda ayrıca beslenmeyi red­detme ile başlar. Birkaç saat içerisinde sekresyonların yutulamamasına bağ­lı hipersalivasyon ve arkasından stiridor ortaya çıkar. Yaş ne kadar küçükse, solunum sıkıntısı o kadar erken gelişir. Genellikle solunumu rahatlatmak için çocuklar başlarını arkaya atarlar (tripod oturuşu). Tipik klinik triad ağızdan salya akması, disfaji ve respiratuvar distresdir. Ateş ve ses kısıklığı sıklıkla görülür, öksürük seyrektir. Epiglot şiş ve kırmızı görülür. Muayene sırasında solunum yolunun açık tutulması için hasta oturur pozisyonda olmalıdır. Has­ta genellikle toksik tablodadır.

karısında kafa kaidesi, aşağısında ise mediasten yer alır. Etken grup A strep­tokok ve S. aureus gibi Gram pozitif koklar, Bacteroides grubu gibi anaerobr lar ve Hemophilus parainfluenzae gibi Gram negatif bakterilerdir. Çocuklarda daha sıksa da, yetişkinlerde de görülebilir.
Klinik: Semptomlar ateş, boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji, boyun ağrısı ve dispne şeklindedir. Fizik incemede faringeal ödem (çocuklarda palpe edilme­melidir), ense sertliği, servikal adenopati, salya akması, stiridor, çocuklarda tortikolis görülebilir.
Komplikasyonlar: Yüksek mortalite hava yolu obstruksiyonu, mediastinit, aspirasyon pnömonisi, epidural abse, juguler ven trombozu ve karotis arter erozyonu gibi ciddi komplikasyonlara bağlıdır. Mediastinit gelişirse, antibiyo­tik tedavisine rağmen, % 50'ye varan mortalite görülür.
Tanı: Beyaz küre yüksek veya normal olabilir. Kan kültürü (% 15-20 po­zitif), drenaj sırasında alınan pü kültürü (% 90 pozitif) ve yayma yapılır. Yu­muşak doku dansitesinde yan boyun grafisinde retrofaringeal yumuşak do­ku kalınlığında artma (C2'de en az 7, C6'da en az 22 mm) görülür. Çocuk­larda prevertebral yumuşak doku kalınlığının arkasındaki vertebradan fazla olması anormal kabul edilir. Nadiren hava-sıvı seviyesi ve dokuda gaz görü­lebilir. Radyografide yeterli bilgi elde edilemezse, boyun CT'si çekmek uy­gun olur. CT kontrastlı çekilirse, retrofaringeal bölgede hiperdens bir ringle çevrili, hipodens lezyon rahatlıkla görülebilir. Aynı amaçla MRI da kullanıla­bilir. Akciğer grafisi aspirasyon pnömonisi ve mediastiniti değerlendirmek için çekilir.
Ayırıcı tanı: Anjioödem, diş abseleri, epidural ve subdural enfeksiyonlar, epiglottit, yabancı cisim, mediastinit, menenjit, mononukleoz, krup, tortikolis.
Tedavi
Tanı konulur konulmaz antibiyotik başlanıp, hasta hospitalize edilmelidir. Solunum sıkıntısı varsa, endotrakeal entübasyon gerekebilir, ancak teknik olarak zor olabilir. Bu durumda trakeotomi açılabilir. Oksijen verilir. Ağır vaka­larda intravenöz sıvı desteği sağlanmalıdır. Kulak-burun-boğaz uzmanı kon­sültasyonu absenin drene edilmesi ve gerektiğinde trakeotomi yapılması açı­sından önemlidir.

Antibiyotik olarak penisilin veya oxacillin (ülkemizde flucloxacillin mevcut­tur) veya ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, sulbactam/ampicillin gibi beta laktam/beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları veya 2. veya 3. je­nerasyon sefalosporin, clindamycin veya metronidazole ile kombine verilir. Hasta transfer edilecekse, hava yolu açıklığı sağlanmış olmalıdır.
Korunma: Üst solunum yolu enfeksiyonlarının zamanında ve uygun şekil­de tedavi edilmesi.
Burun ve Peritonsiller Abse
Tonsil kapsülü ve faringeal kaslar arasında yer alan peritonsiller boşlukta pü birikmesi ile karakterize bir enfeksiyondur, "quinsy absesi" olarak da ad­landırılır. İyi tedavi edilmemiş tonsillitlerden veya VVeber glandlarının enfeksi­yonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Tonsillitin aksine, yetişkinlerde daha sık görülür. En sık rastlanan etken grup A streptokoktur (% 30). Ayrıca Strep-tococcus milleri, H. influenzae, S. aureus, peptostreptokok, S. viridans, S. sanguis ve Fusobacterium türleri gibi anaeroblar da peritonsiller abseye ne­den olabilirler. Vakaların çoğunda aerob ve anaerob bakterilerden oluşan miks flora vardır.
Klinik: Boğaz ağrısı, başağrısı, disfaji, ağızda haşlanmış patates varmış gibi konuşma, genel kırıklık, ağzı açamama, kulak ve boyun ağrısı vardır. Fi­zik incelemede tutulan tonsilin yan-üst kısmındaki dokularda ödem ve tonsi-lin ortaya ve öne doğru, uvula'nın ise sağlam tonsile doğı u yer değiştirdiği gö­rülür. Tonsillerde bazan akut enfeksiyon bulguları bulunabilir. Vakaların 2/3'ünde internal pterigoid kasların inflamasyonuna bağlı trismus vardır. Ağız­dan salya akması, nefes kokusu, ateş, servikal lenfadenopati sıktır. Solunum yolunun tıkanması ile ilgili bulgular nadir görülür.
Komplikasyonlar: Hava yolu obstrüksiyonu, juguler ven trombozu, karotid arter rüptürü, aspirasyon pnömonisi, menenjit, beyin absesi, mediastinit
Tanı: Vakaların çoğunda klinik tanı yeterlidir. İğne aspirasyonu yapılırsa, alınan materyalin incelenmesi ve kültürü ile etken tanımlanabilir. Lökositoz vardır. Ağız içinden yapılan ultrasonografi tanıda yardımcıdır, ayrıca absenin büyüklüğü ve karotid arterle ilişkisi de saptanabilir. Ancak küçük çocuklarda ve trismus nedeniyle ağzını açamayan hastalarda bu işlemi yapmak zor ola­bilir. Bu vakalarda CT çekilebilir. Düz grafilerin tanıda fazla yararı yoktur.

Ayırıcı tanı: Diş enfeksiyonları, mononukleoz, epiglottit, peritonsillit (selü-lit), parafaringeal abse, tümörler (lenfoma...), internal karotid arter anevriz­ması,
Tedavi
Peritonsiller absenin peritonsiller sellülitten ayırdedilmesi önemlidir. Sel-lülitte antibiyotik tedavisi yeterlidir. Tanı şüpheliyse, hava yolu açıksa ve komplikasyon yoksa, 12-24 saat antibiyotik verilir. Nadiren gelişen hava yolu obstruksiyonunda vakit geçirmeden, entübasyon veya trakeostomi ile hava yolu açık tutulmalıdır. Entübasyonda absenin rüptüre olmamasına dikkat edil­melidir, yoksa aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Ağrı kesici gerekebilir. Hasta­nın hidrasyonunun sağlanması da önemlidir. En çok kullanılan empirik antibi­yotik tedavisi penisilin + metronidazol kombinasyonudur. Stafilokokdan şüp-heleniliyorsa nafcillin, penisilin allerjisi varsa makrolidler i.v. olarak kullanıla­bilir.
Hasta koopere ise ve enfeksiyon etraf dokulara yayılmamışsa, abse ma­teryali iğne ile asp.re edilebilir. Bu durumda fluktuasyonun en belirgin olduğu yerden girilmeli ve iğnenin distal kısmına plastik bir koruyucu (iğne kapağı olabilir) takılarak, iğnenin karotid artere girmesi önlenmelidir. Koopere olma­yan veya komplikasyonlu hastalarda cerrahi insizyon ve drenaj gerekir. En az 3 peritonsiller abse geçiren hastalarda tonsillektomi önerilmektedir.
Korunma: Tonsillit vakalarının uygun tedavisi.
LARINJİT ve LARİNGOTRAKEİT
Genellikle çocuklarda görülen ve hemen daima virusların neden olduğu bir enfeksiyondur. Parainfluenza virüs tip 1 (% 65), parainfluenza virüs tip 3, influenza virüs tip A ve B, RSV, kızamık ve ECHO viruslar en sık etkenlerdir. Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonunun bir komponenti olarak görülür. Difteri, mikoplazma ve tüberküloz gibi bakteriyel larinks enfeksiyonları de gö­rülebilirse de, nadirdir. En sık sonbahar ve kış aylarında görülür.
Klinik: Yetişkinlerde soğuk algınlığı semptomları ile birlikte ses kısıklığı ve
öksürük vardır, birkaç gün içerisinde kendiliğinden düzelir. Yaşı 6 ay ile 6 yıl
arasında olan çocuklarda ise viral krup adı da verilen, ağır bir tablo gelişir. Bu