Burun Kanamasının (Epiktaksis) Tedavisi

Keywords: burun kanaması, burun anatomisi, burun kanamasının sebepleri.

İlgili Makaleler: burun kanamasının sebepleri, burun kanaması: anatomi, burun tıkanıklığının sebepleri

Burun kanaması, kanamanın olduğu yere göre, kabaca anterior veya posterior diye sınıflandırılabilir. Anterior burun kanamasıte, kanama odağı anterior rinoskopide görüle­bilir ve odak genellikle anterior septumdaki Kiesselbach bölgesindedir. Gençler­de ve yaşlılarda, burun kanamalarının büyük çoğunluğu anterior burun kanamasıtir ve küçük müdahalelerle tedavi edilebilir.
Anterior rinoskopide kaynağı görülemeyen kanamaların posterior burun kanaması olduğu varsayılır ve sfenopalatin foramen civarından kaynaklandığı düşünülür.
Kanama kontrolüne yönelik müdahaleler yapılırken, hastadan kanamanın ye­ri, şiddeti, sıklığı ve kanama miktarı hakkında bilgi alınabilir. Hikayede, hastanın, burun tıkanıklığı, akıntısı ve travmayla ilgili semptomlarının varlığı, sigara ve al­kol alışkanlıkları, başka rahatsızlıkları, kullandığı ilaçlar, geçirdiği ameliyatlar, ka­nama diatezi varlığı ve aile hikayesi öğrenilmelidir.

Hızlı bir fizik ve KBB muayenesi yapılmalıdır. Hasta muayene koltuğunda dik oturmalı, boynu hafif fleksiyonda olmalıdır. Boynun aşırı ekstansiyonu ve Seksi­yonundan, kafanın venöz dönüşünü engelleyip kanamayı artıracakları için kaçı­nılmalıdır. Ardından burun muayenesi (anterior rinoskopi) yapılır. Musluk suyu ve­ya serum fizyolojik ile buruna lavaj yapılarak pıhtılar uzaklaştırılır ve suyun soğuk olması nedeniyle bir miktar vazokonstriksiyon elde edilebilir. Pıhtının burunda kal­ması, fibrinolizin devamına ve dolayısıyla kanamanın devamına neden olmakta­dır. Bu lavaj, musluk başında hastanın kendisi tarafından yapılabileceği gibi, he­kim tarafından da enjektör yardımıyla yapılabilir. Ardından, % 1 pantokain (tetra-kain) ve % 0.1 adrenalin emdirilmiş ve sıkılmış kılavuz pamuk tamponlar, her iki tarafta alt, orta ve üst meaya yerleştirilir ve 5 dakika beklenir. % 4'lük kokain ve­ya oksimetazolin ve % 4'lük ksilokainin 1/1 karışımı da kullanılabilir. Kılavuz tam­ponlar, burunda topikal anestezi ve vazokonstriksiyon sağlar. Tamponlar çıkarıl­dığında, kanama durmuş olabilir veya tamponların kanlanan kısmı kanamanın yeri hakkında fikir verebilir. Anterior rinoskopi tekrarlanır, fleksible veya rijid en-doskopla burun içi değerlendirilerek, kanama odağı görülmeye çalışılır.
Kanama miktarını belirlemek için hemoglobin ve hematokrit bakılabilir; pıhtı­laşma bozuklukları veya sistemik hastalıklar için gereken biyokimyasal inceleme­ler istenebilir.

Önden kaynaklanan burun kanaması
Hastaya müdahale oturur pozisyonda yapılır. Yeterli ışık ve aspiratör mutlaka gereklidir. Ayrıca, ekstrafor tampon, kimyasal koterizasyon için gümüş nitrat, triklo-roasetik asit veya fenol, elektrokoterizasyon için de unipolar veya bipolar koter bu­lunmalıdır. Kan bulaşmalarına karşılık, hekim, eldiven, kep, maske, gözlük ve ön­lük kullanmalı, hastaya da önlük giydirilmelidir.
Kılavuz tampon sonrası, kanama odağı önde ise, çoğunlukla anterior rinos-kopide görülebilir. Görülen bu odak, gümüş nitrat çubuk ile koterize edilir. Koteri-zasyona, kanama odağına giden damarlarla başlanır ve en son odak koterize edilir. Koterizasyon sonrası, bu bölgeye antibiyotik krem uygulanır ve hastaya bu uygulamaya 7-10 gün devam etmesi önerilir. Birkaç gün boyunca oksimetazolin sprey kullanılabilir. Aspirin ve diğer non-steroidal antiinflammatuar ilaçlar kullanıl­mamalıdır. Çok sık, yaygın ve derin koterizasyondan ve septumun her iki karşıt yüzeyinin aynı anda koterizasyonundan kaçınılmalıdır. Aksi takdirde, septum per-forasyonu gelişir. Kanamanın tekrarlaması durumunda, ala nasiler parmakla sıkı­larak, bu bölgeye bası uygulanmalıdır.

Elektrokoter de, kimyasal koterızasyona alternatif olarak, ön kanamalarda kullanılabilir. Lazer fotokoagülasyon da anterior septal kanamalarda oldukça etki­lidir, ancak, pratik kullanımda yeri yoktur.

Anterior tampon: Koterizasyon başarılı değilse veya koterizasyon uygula-namayacaksa, anterior tampon uygulamak gerekir. Uygun topikal anestezi ve va-zokonstriksiyon sonrası, vazelin veya antibiyotik krem emdirilmiş ekstrafor tam­pon, burun tabanından veya tavanından başlayarak, düzenli bir şekilde kat kat, koana ağzına kadar yerleştirilir. Tamponun her iki serbest ucu, burun girişinde kalmalıdır. İşlem sırasında yeni kanama odakları yaratmamak için, burun muko­zası travmatize edilmemelidir.
Spongostan ve Merocel tamponlar, selülozdan ibaret, hazır tamponlardır. Çe­şitli boyutlarda kesilerek, serumla ıslatıldıktan ve üzerlerine antibiyotik krem sürül­dükten sonra uygulanır. Uygulamaları kolaydır, ancak, anterior tampon kadar etki­li değildir, çünkü yeterli bası uygulayamazlar. Spongostan, kendiliğinden eridiği için, burundan çıkarılmasına gerek yoktur, bu özelliği, kanama diatezi olan hasta­larda kullanılmasına sebep olur. Anterior tampon sonrası sinüzit gelişmesini engel­lemek için, hastaya oral antibiyotik verilir. Tampon, 48-72 saat sonra alınmalıdır.
Kanama diatezi olan hastalarda, koterizasyon yapılmamalı, ekstrafor tam­pondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Her iki durum da, tekrarlayan kana­malara yol açar. Bu hastalarda mümkün olan en az travma yapılmalı, kılavuz tam­pon, spongostan ve burun kanaması balonları ile kanama kontrol altına alınmaya çalı­şılmalıdır. Mikrofibriller kollajen (Aviten) ve Surgicel de kendiliğinden eridiği için, kanama bölgesine konup orada bırakılabilir. Bu nedenle kanama diatezli hasta­larda faydalıdır.
Septumun deviye olduğu yerden kaynaklanan kanamalarda, septoplasti ya­pılması kanamayı da tedavi edecektir.
Matian Kapaklanan surun kanaması
Hastanın kliniği ve kılavuz tamponlar, kanamanın burunun arka kısımlarından geldiğini gösterdiğinde, öncelikle anterior tampon yerleştirilir. İyi yerleştirilmiş an­terior tampon, posterior kanamaların büyük kısmını kontrol edebilir.
Burun endoskopu kullanımının yaygınlaşması ile, posterior kanamalarda en-doskopik koterizasyon yöntemi yaygınlaşmıştır. Endoskop yardımı ile posterior-daki kanama odağı görülür, bölgeye lokal anestezi yapıldıktan sonra, kanama odağı koterize edilir. Böylece, posterior tamponun morbiditesinden kaçınılabilir.

Posterıor tampon: Posterior tampon, iki şekilde uygulanabilir: Geleneksel olarak gazlı bezden hazırlanan posterior tampon veya Foley kateter ve epistak-sis balonu.
Gazlı bezin sıkıca yuvarlanması ile elde edilen posterior tampon, koana ağız­larını kapatacak boyutta olmalıdır. Fazla büyük olması halinde, yumuşak damağı öne ve aşağı iterek yutmayı engelleyebilir. Tampon 3 adet kalın ipek ile bağlanır. Bu iplerden ikisi, her iki burun pasajından çıkacak, diğeri de ağızdan çıkarılıp ya­nağa tespit edilecektir. Kılavuz tamponlar ile burun uyuşturulup vazokonstrikyon sağlanınca, orofarinks de topikal pantokain sprey ile uyuşturulur. İki nelaton son­da burundan yollanıp orofarinkste yakalanır ve ağızdan dışarı çekilir. Sondaların uçlarına tamponun birer ipi bağlanır ve nelatonlar geri çekilmek suretiyle posteri­or tampon orofarinkse yönlendirilir. Parmak yardımıyla tamponun nazofarinkse yerleşmesi sağlanır. Burundan çekilen ipler, kolumella üzerinde bağlanır; doku nekrozunu önlemek için, ip ile kolumella arasına gazlı bez konur. Ağızdan çıkan üçüncü ip de yanağa tespit edilir; bu ip tamponun çıkarılması konusunda yardım­cı olacaktır. Posterior tamponun yerleştirilmesi tamamlandıktan sonra, her iki bu­run pasajına anterior tampon konur.
Kanama tek taraflı ise ve tampon sadece tek tarafa konacaksa, o burun pa­sajından nelaton sonda orofarinkse yollanır, koanai tamponun her iki ipi sondanın ucuna bağlanır, sonda geri çekilmek suretiyle tampon koana ağzına oturtulur. An­terior tampon konur. Koanai tamponun ipleri, burun girişinde gazlı bez üzerinde bağlanır; burada, ala nekrozu konusunda dikkatli olunmalıdır. Ağızdan çıkan üçüncü ip de yanağa tespit edilir.
Gazlı bezden oluşan tampon yerine, Foley sonda burundan sokulup, balonu nazofarinkste şişirtebilir. Foley sondanın balonunun distalinde kalan sonda kısmı kesilmelidir. Hazır burun kanaması balonları da kullanılabilir.
Posterior tampon konan hasta, hastaneye yatırılmalı, sinüzit gelişmesini en­gellemek için antibiyotik verilmelidir. Tamponlar 48-72 saat sonra alınmalıdır.
Her iki burun pasajı tamponla kapatılan hastalar, özellikle yaşlı hastalar, oksije-nasyon açısından yakın takip edilmelidir. Kalp ve akciğer problemi olan, hipertansi-yonlu, yaşlı hastalarda, bilateral burun tamponu sonrası, hipoksi ve hiperkapni geli­şebilir. Bu durum karbondioksit narkozundan ölüme neden olabilir.

Arter hgasyonu: Anterıor ve posterıor tampon ile kanama kontrol altına alı­namazsa, damar bağlama gündeme gelebilir. Hangi damarın bağlanacağına, ka­namanın yerine göre karar verilir. Eksternal karotid arter boyunda bağlanabilir. Maksiller artere, transantral, transoral veya endoskopik; etmoid arterlere de eks­ternal etmoidektomi yoluyla veya endoskopik olarak müdahale edilebilir.

Arteriyal embolizasyoft: Burun kanamasıin primer tedavisi olarak veya damar Hgas­yonu sonrası başarısız olunan durumlarda anjiyografi yapılabilir. İntemal ve ekster­nal karotid sistem anjiyografi ile incelendiğinde kanama yeri görülebilir ve buraya embolizasyon uygulanabilir. Eğer kanama odağı görülemezse, hastanın kliniğinden kanama olasılığı en yüksek olan damarlar embolize edilir.

1. Ballenger JJ: Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head & Neck, Lea & Febiger, 1991.
2. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE (eds), Oto-laryngology-Head and Neck Surgery, Mosby Year Book Inc., St. Louis, 1993.
3. Mackay IS, Bull TR: Scott-Brown's Otolaryngology, 4. cilt, 5. baskı. Buttervvorth & Co. Ltd.,'London, 1987.
4. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL: Otolaryngology, 3. baskı, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1991.
5. Bailey BJ, Pillsbury HC, III: Head & Neck Surgery-Otolaryngoiogy. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993.