Koanal Atrezi

Keywords: burun tıkanıklığı, burun tıkanıklığının sebepleri, burun kanaması, burun anatomisi, burun kanamasının sebepleri.

İlgili Makaleler: burun kanamasının sebepleri, burun kanaması: anatomi, burun tıkanıklığının sebepleri

Nazal septum, burunun kıkırdak kısmının en önemli desteğidir. Kıkırdak sep-tumdaki eğrilikler, burunun dış görünüşünde de eğriliğe sebep olacaktır. Burunun kıkırdak kısmı, piriform aperturadan öne doğru uzadığı için, sıklıkla travmaya ma­ruz kalır. Bu kısım, nazal septum tarafından desteklendiği ve kafa kemiklerinin koruması altında olmadığı için, travmalar septumda harabiyete neden olur. Bu harabiyet, septal hematom veya septum deviasyonu şeklinde olmaktadır.
Septal hematom
Nazal septum, ani bir darbeye maruz kaldığında, submukozal damarlar yırtılabi-lir. Bu sırada, mukoza sağlam kalırsa, kan mukoperikondriumun altında birikir ve septal hematom oluşur. Eğer darbe ile septum kıkırdağı da kırılmışsa, kan diğer ta­rafa da geçer ve hematom bilateral olur. Kanın subperikondrial planda birikmesi, pe-rikondriumdaki damarlardan difüzyon ile beslenen kıkırdağın beslenmesini bozar. Kıkırdağın avasküler olduğu unutulmamalıdır. Avasküler kıkırdak, bu duruma 72 sa­at dayanır ve ardından kondrositler ölmeye ve kıkırdak abzorbe olmaya başlar. Bu ciddi komplikasyon riski nedeniyle, burun travması geçiren her hasta septal hema­tom için muayene edilmeli ve hematom ekarte edilmelidir.
Hastada burun tıkanıklığı ve dokunmakla burunda hassasiyet vardır. Muaye­nede, septumda tek taraflı veya bilateral düzgün yüzeyli, dokunmakla yumuşak şişlik saptanır. Şişlik tüm burun boşluğunu kapatabilir. Tedavide, hematom hemen boşaltılmalıdır. Septumun ön kenarı boyunca hemitransfiksiyon insizyonu yapılır. Hematom zaten mukoperikondriumu kıkırdaktan ayırmıştır. Kan aspire edilir. Nekrotik materyal varsa temizlenir. Kıkırdak defekti varsa, homogreft kıkırdak ile rekonstrükte edilmelidir. Küçük bir penrose dren hematom boşluğuna yerleştiril­meli, mukoza yerine yatırılmalı ve her iki burun pasajına antibiyotikli eldiven par­mağı tampon konmalıdır. Tampon, ertesi gün alınmalı, dren çıkarılmalı, kan biri­kiminin olup olmadığı, mukoza flebinin oturup oturmadığı görülmelidir.

Eğer tedavide gecikilirse, kıkırdak kaybı nedeniyle, komplikasyon olarak sup-ratip bölgesinde çökme (semer burun deformitesi) gelişir. Çocukluk çağında bu­nun olması halinde, yüzün orta 1/3 ünün gelişmesi geri kalacak ve maksiller hi-poplazi gelişecektir.

Septal apse
Hematom kolaylıkla enfekte olur ve abseye dönüşür. Apse gelişince, burun­daki ağrı artar, ateş, taşikardi gelişir. Yaygın kıkırdak nekrozu meydana gelir. Ab-se, hemen drene edilmelidir. Hematom drenajındaki gibi, hemitransfiksiyon insiz-yonu yapılır. Abse boşluğu aspire edilir. Kültür alınır. Nekrotik materyaller dışarı alınır. Kıkırdak defektinin hemen mi, yoksa bir süre sonra mı rekonstrükte edilme­si gerektiği tartışmalıdır. Abse boşluğuna küçük bir penrose dren yerleştirilir. Bila-teral antibiyotikli eldiven parmağı tampon konur. Parenteral antibiyotik verilir. Tampon ertesi gün alınıp aynı işlemler tekrar edilir. Püy drenajı durduktan sonra, mukoza flepleri oturuncaya kadar aynı işlemler yinelenir. Apsenin tam drenajı için bilateral insizyon yapmak gerekirse, bu insizyonların birbirinin simetriği olmama­sına dikkat edilmelidir; aksi halde septum perforasyonu gelişebilir. Septal hema­tom abseye dönüşürse, burunda yıkım daha fazla olur ve semer burun deformi­tesi gelişir.

Septum deviasyonu
Septum deviasyonu, nazal septumun orta hattan sağa veya sola doğru yer değiştirmesi veya kırılıp bir tarafa katlanmasıdır. Bu durum sıklıkla travmatiktir. Nadiren, anne rahmindeyken bebeğin burnunun uterusun basısına maruz kalma­sına veya bebek annenin doğum kanalından geçerken burnunun sıkışmasına bağlı gelişebilir. Septum deviasyonu, kret tarzında kesin angulasyon, C veya S şeklinde deviasyon veya septumun bir tarafa disloke olması şeklinde olabilir.
Septumun konkav olduğu tarafta, konkalar ve etmoid bullada kompansatuar hipertrofi meydana gelir. Septumun deviye olduğu tarafta maksillada gelişme problemleri, ortodontik problemler ve normalden daha küçük maksiller sinüs olu­şabilir. Öndeki deviasyonlar, burun primidinde de benzer eksternal deviasyonlar olarak göze çarpar. Bu nedenle septorinoplastide, burun deformitesi, septum de­viasyonu ve burun çatısı birlikte ele alınarak aynı seansta düzeltilmelidir. Aksi hal­de, ameliyatın başarılı olma şansı düşüktür.

Septum deviasyonu, burun tıkanıklığına neden olur. Tıkanıklık, septumun de-viye olduğu tarafta olabileceği gibi, paradoks olarak karşı tarafta da olabilir. Bu paradoks nazal obstrüksiyon, karşı tarafta meydana gelen kompensatuar konka hipertrofisine bağlıdır. Bazen kişiler belirgin septum deviasyonuna rağmen, gün boyu burun tıkanıklığından yakınmazlar. Bu kişilerde, genellikle yatar duruma ge­çiş ile artan venöz basınç sonrası, burun mukozasında ve konkalarda konjesyon ve burun tıkanıklığı meydana gelir.
Septumun deviye olduğu yerde burun pasajında daralma olduğu için hava akımı, bu deviye olan kısmı örten mukoza üzerinde yoğunlaşır. Bu durum, koru­yucu mukus tabakasının kaybına ve böylece enfeksiyona direncin azalmasına neden olur. Bu mukozada aşırı kuruma meydana gelir, üzerinde kurut oluşur. Ku­rutun ayrılması ile ülser meydana gelir, ülserden de zaman zaman burun kana­maları ortaya çıkar. Darlıktan geçen hava akımı negatif basınca neden olduğu için (Bernouilli etkisi), deviasyonun olduğu yerde mukozada ödem gelişir ve obst-rüksiyonu daha da artırır.

Deviasyonun etraftaki sinirlere basısı sonucu başağrısı gelişebilir. Burun fonksiyonlarının bozulması nedeni ile, tam olarak bilinmeyen refleks mekanizma­larla akciğer fonksiyonları bozulur. Oksijenasyon kötüye gider. Pulmoner hiper­tansiyon ve kor pulmonale gelişebilir.

Nazal valv, üst lateral kıkırdak ile nazal septum arasındaki açıdır; bu açı 10° dir. Nazal valv, solunum yolunun en dar ve direnci en yüksek yeridir. Nazal valv bölgesindeki minimal deviasyon bile ciddi burun tıkanıklığı yapar. Burun muayenesinde bu bölgeye özellikle dikkat etmek gerekir. Cottle testi, yanağın laterale doğru çekilmesi ile nazal valvin açılmasıdır. Burun tıkanıklığı olan has­tada, Cottle testi ile burun tıkanıklığı düzeliyorsa, obstrüksiyon nazal valv böl­gesindedir.

Her septum deviasyonunun tedavi edilmesine gerek yoktur. Hastada şikaye­te yol açan ve burun fonksiyonlarını bozan septum deviasyonu tedavi edilmelidir. Tedavide, lokal veya genel anestezi altında septoplasti ameliyatı yapılır. Ameliya­ta, hemitransfiksiyon veya transfiksiyon insizyonu ile başlanır; nadiren, açık ri-noplasti yaklaşımı kullanılır. Subperikondrial planda mukoza kıkırdaktan eleve edilir. Kıkırdak veya kemik septumdaki tıkanıklığa yolaçan patoloji ortaya konur. Septum çevre dokulardan serbestleştirilir; fazla ve eğri kısımları eksize edilir ve septum orta hatta getirilir. Bilateral antibiyotikli eldiven parmağı tampon konur. Tampon iki gün sonra alınır.

Septum perf orasyonu
Çeşitli sebeplerle nazal septumun bütünlüğü bozulur ve her iki burun pasajı arasında iştirak sağlanırsa, septum perforasyonundan söz edilir. Perforasyonlar daha çok anteriorda, kıkırdak septumda yer alır ve çoğunluğu travmatiktir. Trav-matik perforasyonlar, sıklıkla burun ameliyatlarından sonra iatrojenik olarak orta­ya çıkar; mukoza fleplerinin korunmaması, kıkırdak veya kemik defektinin düzel-tilmemesi perforasyonun oluşmasına zemin hazırlar. Bunun dışında, epistaksis tedavisi için tekrarlanan koterizasyonlar ve sık burun karıştırma, perforasyonun diğer travmatik sebepleridir. Tümörler ve tümör tedavileri, granülomatöz hastalık­lar (tüberküloz, sitiliz, VVegener granülomatozu), endüstriyel kimyasal maddeler, kokain kullanımı septum perforasyonunun diğer sebepleridir. Nadiren perforas-yon idiopatik olarak ortaya çıkabilir.
Septum perforasyonu olan hastalar, burun tıkanıklığından, burunda kuruluk­tan, sık kurutlanmadan, burun kanamasından ve zaman zaman nefes alıp verir­ken ıslık sesi gibi ses çıkmasından yakınırlar. Büyük perforasyonlar küçük olan­lara göre daha fazla sorun yaratırlar. Öndeki perforasyonlar arkadakilere göre da­ha çok semptoma yol açarlar.
Septum perforasyonunun tedavisi, hazır septal button ile veya burun muko­zası veya bukkal mukoza flepleri ile perforasyonun cerrahi olarak kapatılmasıdır.

Kaynaklar

1. Ballenger JJ: Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head & Neck, Lea & Febiger, 1991.
2. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE (eds), Oto-laryngology-Head and Neck Surgery, Mosby Year Book Inc., St. Louis, 1993.
3. Mackay IS, Bull TR: Scott-Brovvn's Otolaryngology, 4. cilt, 5. baskı. Buttervvorth & Co. Ltd., London, 1987.
4. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL: Otolaryngology, 3. baskı, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1991.
5. Bailey BJ, Pillsbury HC, III: Head & Neck Surgery-Otolaryngology. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993.